Fraude al Medicare: Cómo Reconocerlo, Reportarlo y Prevenirlo

Considere esta situación hipotética: su nueva tarjeta de Medicare de 2018 llega a su buzón de correo. No mucho después, usted recibe una llamada telefónica de alguien que dice representar a Medicare o al gobierno federal.

La persona que le llama dice: “Solo necesitamos su número de Seguro Social para activar su nueva tarjeta. Necesitamos su información de cuenta bancaria para sincronizar su tarjeta con el banco. Usted tendrá que enviar su anterior tarjeta por correo ahora que tiene la nueva”.

La persona que le está llamando incluso le podría amenazar con cancelar sus beneficios a menos que cumpla con sus peticiones.

El escenario descrito arriba es tan solo un ejemplo de un tipo reciente de estafa en Medicare. Miremos más de cerca el fraude al Medicare, incluyendo los tipos de estafas con las cuales usted tiene que estar atento y cómo cuidarse de ellas, tanto usted como sus seres queridos.

Couple meet with an adviser in their home

Los muchos rostros de los gastos ilegales en Medicare

Los gastos ilegales en Medicare se pueden dividir en cuatro categorías: fraudes, estafas, abusos y despilfarros. El fraude y las estafas en Medicare son actos intencionales y deshonestos. El abuso y el despilfarro a veces pueden ser el resultado de errores de buena fe o descuidos sin intención de daño, pero cuyos efectos pueden ser igual de nocivos: 

  • El fraude al Medicare se da cuando los doctores, farmacéuticos y otros profesionales de la salud, a sabiendas y a propósito, reclaman reembolsos a los cuales no tienen derecho, cobrando así dinero a Medicare de manera ilegal.

  • Las estafas a Medicare, como la descrita anteriormente y que involucran el uso de tarjetas, se dan cuando los individuos se hacen pasar por profesionales de la salud para recolectar y usar la información personal de un beneficiario de Medicare y luego recibir atención médica o dinero que no les pertenece. Las estafas también pueden ser llevadas a cabo por beneficiarios de Medicare que explotan el sistema para su propia ganancia personal.

  • El abuso de Medicare ocurre cuando un profesional de la salud, de manera inconsciente o sin intención, reclama un pago al cual no tiene derecho de parte de Medicare. Un ejemplo de abuso de Medicare es cuando un doctor comete un error de facturación y solicita, sin darse cuenta, un reembolso no merecido.

  • El despilfarro en Medicare involucra el uso excesivo de servicios que resulta en costos innecesarios para

Se estima que el costo de los pagos inapropiados de Medicare solamente en 2016 fue de cerca de $60 mil millones, o más de $1.000 por beneficiario. Mientras que la tasa de pagos erróneos de Medicare ronda el 11 por ciento, o aproximadamente uno de cada nueve reclamos.1

Tipos de fraude y estafas a Medicare

Existen muchas formas distintas mediante las cuales se puede incurrir en gastos ilegales en Medicare: 

  • Doble facturación
    Este tipo de fraude al Medicare implica cobrar dos veces por un servicio o producto que solo se suministró una vez.

  • Facturación fantasma
    Esto implica facturar por exámenes, procedimientos o servicios médicos que nunca fueron realizados en verdad. Esta es una de las formas más comunes de fraude al Medicare.

  • Alteración de códigos
    Esto es cuando se alteran los códigos asignados a servicios facturables específicos, para reflejar un nivel de servicio más alto que el que se prestó en realidad. Este tipo de estafa se lleva a cabo para recibir, de manera fraudulenta, reembolsos más altos que los requeridos por parte de Medicare.

  • Desglose
    Esto involucra el tomar un servicio integral y separarlo en varios servicios específicos para poder facturar cada uno por separado. Esto lleva a un reembolso total más elevado.

  • Coimas
    Las coimas ocurren cuando un proveedor acepta pagos de parte de una empresa farmacéutica o vendedor de equipos médicos a cambio de emitir recomendaciones o recetar el uso de dichos productos a sus pacientes.

  • Servicios innecesarios
    Ejecutar un servicio médico innecesario para poder recibir compensación de parte de Medicare es una forma común de fraude.

  • Reporte falso de precios
    Esto ocurre cuando se envía información falsa de precios a Medicare respecto al verdadero costo de un producto o servicio.

  • Documentación médica inadecuada
    Esto implica el dejar de mantener una documentación apropiada de todos los productos o servicios prestados.

  • Beneficiarios no elegibles
    Algunas estafas en Medicare implican proveer atención médica y presentar reclamos de reembolso a nombre de un paciente que no es un beneficiario elegible de Medicare.

  • Promoción de farmacéuticos no aprobados
    Este tipo de fraude involucra el mercadeo o promoción de drogas farmacéuticas para ser usadas de maneras que no son las detalladas o recomendadas en la etiqueta aprobada por la FDA para dicha droga.   

  • Proveedores no autorizados
    Otra forma de fraude al Medicare se da cuando se presenta un reclamo de reembolso de parte de un profesional de la salud que no tiene licencia para operar con

Sin embargo, no siempre son los profesionales de la salud los que cometen fraudes en Medicare. Entre los ejemplos adicionales de estafas en Medicares se incluyen: 

  • Personas sin cobertura que ofrecen dinero o bienes a beneficiarios de Medicare a cambio de su número de cobertura para poder usar los beneficios de éstos.

  • Vendedores que ofrecen planes de medicamentos bajo prescripción que no se encuentran en la lista de planes aprobados de Medicare Parte D.

  • Empresas aseguradoras que usan información falsa o tácticas de venta engañosas para vender planes de Medicare Parte C o Parte D.

  • Intentos de lograr que una persona se inscriba en Medicare Parte B a través de una entidad distinta a la Administración de la Seguro Social, la cual es el único ente mediante el cual usted se puede inscribir en Parte B.

Consejos para protegerse contra fraudes a Medicare

Los funcionarios de Medicare nunca le contactarán por teléfono o correo electrónico, a menos que le estén respondiendo a alguna solicitud de información que usted mismo les haya solicitado. En otras palabras, Medicare nunca le contactará sin previo aviso. Es muy importante que recuerde esto para que se proteja contra fraudes, estafas y abusos en Medicare.

La comunicación oficial de parte de Medicare solo se da por correo y, por otra parte, ningún representante de Medicare irá nunca a su casa. Tampoco existen los “representantes de ventas” de Medicare Parte A o Parte B.

Hay algunas cosas adicionales que usted puede hacer y tener en cuenta para protegerse contra el fraude al Medicare:

  • Al recibir su nueva tarjeta de Medicare en el correo, destruya la anterior. También, tenga en cuenta que Medicare no le contactará para verificar ninguna información ni para activar la tarjeta. Usted no tiene que hacer nada después de recibir su tarjeta nueva, más que guardarla en un lugar seguro. La misma se activa de inmediato mientras que su tarjeta anterior puede seguir siendo usada hasta el 31 de diciembre de 2019.

  • Use un calendario para hacerle seguimiento a todo tratamiento de salud que reciba, incluyendo detalles sobre qué tipos de exámenes y servicios fueron realizados y cuándo. Contraste esta información con sus resúmenes de Medicare para asegurar que éstos sean correctos.

  • Sospeche de cualquier profesional de la salud que le diga que un servicio o ítem no está cubierto por Medicare pero que ellos “saben cómo facturar a Medicare” para que el programa lo pague.

  • Sospeche de cualquier profesional de la salud que insista de manera agresiva con algún producto o servicio y que usted sienta que es innecesario o que tenga alternativas adecuadas.

  • No acepte suministros médicos de vendedores puerta a puerta que afirmen representar a Medicare no envía representantes a domicilio a vender ningún producto o servicio.

  • Nunca preste su tarjeta ni revele su número de Medicare a nadie.

  • Sospeche de cualquier persona que ofrezca pruebas o despistajes gratuitos y que “solo necesiten ver su tarjeta Medicare”.

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Leyes contra el fraude al Medicare

Afortunadamente, existen varias leyes diseñadas para combatir el fraude al Medicare. Familiarícese con las siguientes leyes para identificar y comprender mejor el fraude y abuso en Medicare.

Ley de Reclamos Falsos

La Ley de Reclamos Falsos protege al gobierno contra la venta de bienes y servicios de calidad inferior o que se le realicen cobros excesivos. Establece responsabilidades para aquellas personas que a propósito presenten, o hagan que se presente, reclamos de reembolso fraudulentos a Medicare.

Las sanciones civiles pueden incluir multas e indemnizaciones por daños sufridos, mientras que las sanciones penales podrían incluir la prisión.

Estatuto Antisobornos

El Estatuto Antisobornos establece que es ilegal solicitar, recibir, ofrecer, pagar o recompensar remitidos por ítems o servicios que sean reembolsables por un programa de salud federal como Medicare.

Las sanciones penales por violar esta ley pueden incluir multas y/o prisión.

Ley contra Auto-Remisiones Médicas

También conocida como la Ley Stark, la misma prohíbe que un doctor remita pacientes a un servicio de atención médica en el cual el mismo, o un familiar inmediato suyo, tenga propiedad o intereses de inversión y que se pueda beneficiar de dicha remisión.

Las violaciones pueden incluir multas y exclusión de la participación en programas de salud federal como Medicare.

Estatuto de Fraude Criminal en la Atención Médica

Esta ley marco prohíbe defraudar a los programas de atención médica, así como la recepción de dinero o propiedades por parte de un programa de beneficios médicos en conexión con la entrega o el pago de beneficios, servicios o ítems de atención médica. Muchos ejemplos de fraude y abuso en Medicare caen bajo esta ley de amplio alcance y sus violaciones pueden incluir multas y/o prisión.

Ejemplos de fraude al Medicare

A continuación presentamos algunos ejemplos de fraude al Medicare en la vida real, para ayudar a ilustrar este problema tan extendido. Cada uno de los cinco casos descritos a continuación proviene directamente de procedimientos judiciales realizados durante un lapso de menos de tres meses en 2018, para darle una idea de lo desenfrenado que puede llegar a ser el fraude al Medicare.

  • Tres empleados de una empresa de suministros médicos de Tennessee fueron acusados de fraude luego de falsificar registros médicos para hacer pasar a pacientes sanos como elegibles para las sillas de ruedas vendidas por la empresa y cubiertas por Medicare, con coimas a doctores que ayudaron a facilitar el fraude. Uno de los empleados fue sentenciado a 84 meses de prisión.2

  • Un enfermero en Texas fue encontrado culpable de fraude luego de facturar a Medicare por servicios atención a domicilio que nunca fueron prestados y de falsificar formularios de evaluación de pacientes para hacerles parecer más enfermos de lo que estaban en realidad y así exigir tasas de reembolso más altas. El hombre se enfrenta a hasta 10 años de prisión por cada uno de los seis cargos de fraude.3

  • Una antigua ejecutiva del área de la salud en Texas admitió su participación en un esquema de fraude al Medicare de $60 millones, el cual incluyó administrar sobredosis a pacientes de cuidados terminales para maximizar las ganancias. Se enfrenta a hasta 10 años de prisión.4

  • Un cardiólogo de Kentucky se enfrenta hasta a 10 años de prisión por implantar marcapasos innecesarios y cobrar las operaciones a Medicare y a otros planes de seguros médicos.5

  • Un doctor en Illinois fue imputado por fraude por presuntamente apropiarse de casi $1 millón en pagos de Medicare y de una aseguradora privada por tratamientos que nunca administró. El doctor, quien usó nombres de pacientes para presentar reclamos de reembolsos por visitas médicas que nunca ocurrieron, se enfrenta a la posibilidad de pasar múltiples años en prisión si es encontrado culpable.6

Qué hacer si usted sospecha de un fraude al Medicare

Si usted sospecha de la existencia de un fraude o abuso de Medicare, existen varias agencias gubernamentales que puede contactar y que están comprometidas a luchar contra este tipo de crímenes. No solo es lo correcto, sino que reportar fraudes a Medicare puede incluso llegar a pagar cuantiosas recompensas.

Cualquier instancia de sospecha de fraude o abuso puede ser reportada a alguna de las siguientes agencias, al menos:

También se puede contactar a las autoridades policiales locales cuando se sospeche de fraude o abuso de Medicare.

Identificar el fraude y abuso de Medicare ayuda a resguardar la integridad del programa, mantiene los costos bajos y persigue a los criminales. Como beneficiario de Medicare, es su deber poner su granito de arena para ayudar a combatir el fraude al Medicare para el beneficio de todos.

 

1 Schulte, Fred. Fraud And Billing Mistakes Cost Medicare — And Taxpayers — Tens Of Billions Last Year. July 19, 2017. Kaiser Health News. Recuperado desde https://khn.org/news/fraud-and-billing-mistakes-cost-medicare-and-taxpayers-tens-of-billions-last-year.

2 https://www.justice.gov/usao-wdtn/pr/milan-man-sentenced-84-months-imprisonment-defrauding-medicare-medicaid-and-tricare.

3 https://www.justice.gov/usao-sdtx/pr/sugar-land-nurse-convicted-35-million-healthcare-fraud-scheme.

4 https://www.huffingtonpost.com/entry/hospice-overdosed-patients-to-hasten-their-deaths-former-health-care-executive-alleges_us_5aff1d4ae4b0a046186b6954.

5 https://www.kentucky.com/news/state/article209028999.html.

6 https://www.justice.gov/usao-ndil/pr/suburban-physician-indicted-allegedly-pocketing-nearly-1-million-medicare-and-insurer.

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