Distintas opciones de planes de Medicare Advantage

Hay cuatro puntos a tener en cuenta respecto a los tipos de planes de Medicare Advantage:

  1. Existen 2.317 planes individuales de Medicare Advantage a nivel nacional, de acuerdo a la Fundación Kaiser Family (KFF por sus siglas en inglés).1
  2. Existen cinco tipos principales de planes de Medicare Advantage.
  3. Los tipos de planes difieren según restricciones de red, opciones de cobertura de medicamentos y requisitos para referidos.
  4. La disponibilidad de planes varía por locación.

Cada plan de Medicare Advantage debe ofrecer el mismo conjunto de beneficios básicos que Medicare Parte A y Parte B, y muchos planes también ofrecen beneficios adicionales, tales como cobertura de medicamentos recetados o programas de bienestar.

Man types on his laptop computer at home

Los beneficios que usted obtenga van a depender del plan individual en el que se inscriba, por lo que necesitará comparar planes para recibir la cobertura correcta para sus necesidades.

Limitar sus opciones podría ser difícil. El primer paso es determinar cuál de los cinco tipos principales de planes de Medicare Advantage se adapta mejor a sus necesidades de seguro de salud.

Tipos de planes de Medicare Advantage

Existen cinco tipos principales de planes de Medicare Advantage. Los tipos de planes principales difieren por restricciones de red, requisitos de referidos y las opciones de cobertura de medicamentos recetados.

Planes de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO por sus siglas en inglés)

Los planes de HMO ofrecen opciones de cobertura de bajo costo con restricciones de red.

Si usted tiene una HMO, estará cubierto solamente para proveedores médicos y hospitales que estén dentro de la red específica de dicha HMO, a menos que sea una emergencia o atención urgente. Si usted recibe atención fuera de su red, su asegurador podría no pagarle. Las redes de proveedores están agrupadas sobre la base de códigos ZIP o límites de condados.

En la mayoría de los casos, las HMO requieren que usted escoja un médico primario y, en la mayoría de los casos, necesitará ser referido para poder ver a un especialista.

La mayoría de los planes de HMO ofrece cobertura de medicamentos recetados.

También existe una versión menos común de planes de HMO, llamados planes de Punto de Servicio HMO (HMOPOS por sus siglas en inglés). Los HMOPOS básicamente están estructurados como una HMO, pero dan acceso a algunos servicios de atención médica fuera de la red, por un costo adicional.

Planes de Organización Proveedora Preferida (PPO por sus siglas en inglés)

Los planes PPO ofrecen cobertura a través de una red de proveedores, pero usted puede acceder a atención fuera de la red para servicios cubiertos, usualmente a un mayor costo. Si visita doctores y hospitales dentro de la red del plan, en general, pagará menos.

Usted no necesita escoger un doctor de atención primaria con una PPO y usualmente tampoco necesita ser referido para ver a un especialista.

La mayoría de los planes de PPO ofrece cobertura de medicamentos recetados. Sin embargo, si el plan carece de cobertura de medicamentos, usted no puede unirse a un plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D. Si desea contar con cobertura de medicamentos por Medicare, se debe unir a un plan PPO que ofrezca dicha cobertura de medicamentos recetados.

Los planes PPO operan tanto local como regionalmente, dependiendo del plan específico. Los planes PPO locales se agrupan en áreas más pequeñas, tales como condados. Los planes PPO regionales ofrecen cobertura en estados completos o incluso áreas que comprendan múltiples estados.

La mayoría de los planes PPO es regional.

Planes Privados de Pago por Servicio (PFFS por sus siglas en inglés)

Con los planes PFFS, usted puede ir a cualquier doctor aprobado por Medicare, o centro médico que haya aceptado los términos de pago del plan y que haya acordado darle tratamiento a los miembros de su plan de Medicare Advantage. Usted recibirá tratamiento en caso de emergencia, incluso si su proveedor de salud no ha acordado aún los términos de su plan.

Algunos planes PFFS podrían hacer uso de una red de proveedores. Si usted se registra en uno de esos planes puede asistir a cualquiera de los proveedores de la red que haya acordado brindar tratamiento a los miembros del plan. Si usted elige visitar un proveedor por fuera de la red y que acepte los términos del plan, podría tener que pagar cargos extra.

Usted no necesita escoger un doctor de atención primaria con los planes PFFS y tampoco necesita ser referido para ver a un especialista.

Algunos planes PFFS ofrecen cobertura de medicamentos. Si su plan no ofrece cobertura, puede unirse a un plan de Medicare Parte D. Revise su plan para más información.

Planes para Necesidades Especiales (SNP por sus siglas en inglés)

Los SNP solo están disponibles para beneficiarios de Medicare que tengan enfermedades o condiciones de salud específicas. Los planes están estructurados para beneficiar a sus miembros de acuerdo a sus necesidades de salud.

Los SNP limitan la membresía a aquellas personas con condiciones crónicas o incapacitantes, tales como demencia y VIH/SIDA, o aquellas que vivan en instituciones tales como hogares de ancianos. Los planes están adaptados para que dichos miembros reciban los beneficios, proveedores y listas de medicamentos más adecuados para el grupo.

Con un SNP, usted necesita visitar doctores y hospitales que estén dentro de la red, a menos que necesite atención de emergencia o en otras situaciones limitadas.

Los planes usualmente requieren que usted escoja un doctor de atención primaria o un coordinador de atención. Además, usualmente necesitará ser referido para ver a un especialista.

Todos los SNP deben proveer cobertura de medicamentos recetados.

Cuentas de Ahorros Médicos

Las Cuentas de Ahorros Médicos (MSA por sus siglas en inglés) le ofrecen un plan de atención médica de deducible alto, en conjunto con una cuenta bancaria. Medicare le depositará dinero en la cuenta y usted podrá usar dicho dinero para pagar por sus servicios de atención médica a lo largo del año.

Las MSA cubren todos los servicios requeridos de Medicare y pueden proporcionar beneficios adicionales, tales como cobertura de visión y dental.

Las MSA no incluyen cobertura de medicamentos recetados. Si usted necesita cobertura, debe unirse a un plan de medicamentos recetados.

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1 Fundación Kaiser Family, "Medicare Advantage 2018 Data Spotlight: First Look." Publicado el 13 de octubre de 2017. https://www.kff.org/medicare/issue-brief/medicare-advantage-2018-data-spotlight-first-look.

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